口座振替・クレジットカード支払いのお申込み
いつもASAをご愛顧いただきまして誠にありがとうございます。
口座振替・クレジットカード支払いのお申込みはこちらのフォームからどうぞ。

 Q 1 お支払い方法※必須
ご希望の自動振替の方法にチェックをお願いいたします。

郵便局の口座から引き落とし
銀行口座から引き落とし
クレジットカード支払い


 Q 2 お名前※必須



 Q 3 ご住所(市名)※必須
吹田市か豊中市のどちらかをお選びください。



 Q 4 ご住所(町名・番地・マンション名・お部屋番号など)※必須
※市名のあとのご住所をご入力ください。



 Q 5 お電話番号(ご連絡先)※必須
携帯電話番号でも結構です。

--

 Q 6 Eメールアドレス※必須



 Q 7 入力欄